Клинический случай
Оптимизация антикоагулянтной терапии у пациентки с фибрилляцией предсердий, язвенной болезнью желудка и сахарным диабетом 2-го типа
Пациентка Н., 68 лет
На приеме у врача-кардиолога в поликлинике по месту жительства.
Из анамнеза:
Постоянная форма фибрилляции предсердий — около 10 лет.
В качестве антикоагулянта принимает варфарин внутрь по 2,5 мг — 2 таблетки в 18:00 (5 мг в сутки).
Антиаритмические препараты не получает.
На момент осмотра жалобы на слабость, утомляемость.
Также пациентка отмечает нестабильность МНО (колебания от 1,4 до 4,8), несмотря на коррекцию дозы варфарина.
В анамнезе:
- 1 эпизод желудочно-кишечного кровотечения 12 месяцев назад (на фоне приема варфарина).
- Частые синяки и носовые кровотечения, в связи с чем пациентка самостоятельно пропускает очередной прием варфарина.
Вредные привычки: курит с 30-летнего возраста по 3–5 сигарет в сутки.
Сопутствующие заболевания:
- Гипертоническая болезнь — около 20 лет с повышением цифр артериального давления до 160/110 мм рт. ст., получает фиксированную комбинацию
- телмисартан 80 мг и индапамид 2,5 мг. - Сахарный диабет 2-го типа — около 3 лет (HbA1c 7,2%). Постоянно принимает
- метформин 1000 мг/сут. - Язвенная болезнь желудка (в стадии ремиссии, последнее обострение 1 год назад), нерегулярно принимает
- омепразол 20 мг. - Инфаркт миокарда, инсульт — отрицает.
Физикальное исследование
- Рост 165 см, масса тела 80 кг, ИМТ 29,4 кг/м2.
- Кожные покровы без особенностей.
- Деформации коленных суставов, без признаков синовита.
- ЧДД 17 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.
- Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. Шум над областью сонных и почечных артерий не выслушивается. ЧСС 96 уд/мин. АД сидя 130/70 мм рт. ст.
- Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
- Отеков нет.
- Мочевыделительная система: патологии не выявлено.
- Снижение зрения (очки). Снижение слуха.
Пациентка Н., 68 лет
Электрокардиграфия
Фибрилляция предсердий с частотой 115–52 в минуту.
П/вертикальная ЭОС. Неполная блокада правой ножки п. Гиса.
Изменения в миокарде, более выраженные в передней, верхушечной обл. левого желудочка.
Эхокардиография
Полости сердца не расширены. Концентрическое ремоделирование левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена (фракция выброса 56%). Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральная регургитация 1 ст.; трикуспидальная регургитация 1–2 ст. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. Признаков легочной гипертензии не выявлено.
Эзофагогастродуоденоскопия
Заключение.
Рубец по малой кривизне (препилорический отдел) линейной формы до 0,5 см (признак зажившей язвы). Признаков активного язвенного процесса нет.
Лабораторные данные (1)
Лабораторные данные (2)
МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
Риск инсульта и кровотечений
Шкала CHA2D2-VASc
- Назначение антитромботической терапии для снижения риска тромбоэмболических осложнений рекомендовано всем пациентам
- с ФП, за исключением пациентов (и женского, и мужского пола)
- с низким риском ТЭ-осложнений (возраст < 65 лет, ФП без сопутствующих заболеваний) или пациентов, которым назначение АК-терапии противопоказано
Риск кровотечения Шкала HAS-BLED
- Балл по шкале HAS-BLED ≥ 3 указывает на высокий риск
- Требуется осторожность и тщательное наблюдение за пациентом после назначения антикоагулянтной терапии
- Camm A.J. et al. Eur Heart J. 2012. 33:2719-2747/Камм, А. Дж. и др. Европейский кардиологический журнал 2012. 33:2719-2747.
Баллы по шкале CHA2DS2-VASc и риск инсульта у пациентов с ФП
- Olesen J.B. et al. BMJ 2011;342:d124/ Олесен Й. Б. и др. БМЖ 2011;342:d124.
- Camm A.J. et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429/Камм, А. Дж. и др. Европейский кардиологический журнал 2010;31:2369–2429.
Плохой контроль МНО повышает риск развития инсульта
Пациент, у которого МНО находится в пределах терапевтического диапазона меньше 60% времени, имеет такой же или даже более высокий риск инсульта в сравнении с пациентом, который НЕ получает терапию варфарином
- МНО — международное нормализованное отношение; НОАК — новые пероральные антикоагулянты.
- • Адаптировано из Gallagher et al. ThrombHaemost 2011;106:968-77/ Галлахер. и др. Тромбоз и гемостаз 2011;106:968-77.
- • 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962/Рекомендации ESC 2016 по лечению фибрилляции предсердий, разработанные в сотрудничестве с EACTS. Европейский кардиологический журнал (2016) 37, 2893–2962
Проблемы использования антагонистов витамина К
Назначение АВКСвязанные с препаратом
- Узкое терапевтическое окно
- Взаимодействие с препаратами (НПВС, аспирин)
- Поступление витамина K с пищей
- Травяные добавки
- Алкоголь
Возможности или предпочтения пациента
- Невозможность соблюдать ограничения (питание, препараты, алкоголь и т. д.)
- Низкая приверженность лечению
- Неправильное дозирование
- Дискомфорт или неудобство, связанные с мониторированием МНО
Клиническая характеристика пациента
- Возраст
- Генетические (CYP2C9, VKORC1)
- Острая диарея
- Почечная недостаточность
- Дисфункция печени
- Сниженное всасывание в ЖКТ
- Злокачественное образование
- • Merli G.J. et al. G. J ThrombThrombolysis. 2009;27(3):293-299/ Мерли Г.Дж. и др. Журналтромбоза и тромболизиса. 2009;27(3):293-299.
- • Hass S. J ThrombThrombolysis. 2008;25:52-60/ Хаас С. Журнал тромбоза и тромболизиса . 2008;25:52-60.
- * Данные истории болезни пациента, описанного в настоящем материале, являются гипотетическими.
- Настоящий материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников.
2000001572733 от 08.04.2025
Какой антикоагулянт предпочесть с учетом баланса эффективности и безопасности у данной пациентки?
Вы ответили неправильно. Правильный ответ:
2000001572733 от 08.04.2025
Клинические рекомендации подчеркивают важность назначения ПОАК в корректной дозировке без добавления антиагреганта1
Рекомендации ESC 2024 «Фибрилляция предсердий»
- ФП — фибрилляция предсердий; АВК — антагонисты витамина К; ПОАК — прямой оральный антикоагулянт; МНО — международное нормализованное отношение.
- Van Gelder I.C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176./Ван Гелдер И.С. и др. «Рекомендации ESC 2024 года по лечению фибрилляции предсердий, разработанные в сотрудничестве с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS)». Европейский кардиологический журнал 2024 Aug 30:ehae176.
2000001572733 от 08.04.2025
Как правильно перевести данную пациентку с варфарина на ПОАК?
Вы ответили неправильно. Правильный ответ:
Безопасный переход: прямой переход без перекрывающего периода, нет необходимости в параллельном приеме обоих препаратов, это минимизирует риск кровотечений от суммарного антикоагулянтного эффекта.
2000001572733 от 08.04.2025
Алгоритм смены антикоагулянта
Алгоритм для пациентов, получающих АВК
- Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий. Год утверждения: 2020.
У пожилых пациентов с ФП и высоким риском кровотечений ривароксабан является одним из наиболее изученных ПОАК
Алгоритм для пациентов, получающих АВК
Большая изученность препарата позволяет ожидать преемственность результатов исследований у пациентов в условиях повседневной практики
- н/д — нет данных; ФП — фибрилляция предсердий; ПОАК — прямые пероральные антикоагулянты.
- 1.Patel M.R. et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891/ Патель М. Р. и др. Медицинский журнал Новой Англии. 2011;365(10):883-891
- 2. Sherwood M.W. et al. JACC. 2015;66(21):2271–81/ Шервуд М. В. и др. Журнал Американского колледжа кардиологии. 2015;66(21):2271–81
- 3. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981–992/ Грейнджер К. Б. и др. Медицинский журнал Новой Англии. 2011;365(11):981–992
- 4. Lopes R.D. et al. Lancet. 2012;380(9855):1749–58/ Лопес Р.Д. и др. Ланцет 2012;380(9855):1749–58
- 5.Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139–1151/ Коннолли С. Д. и др Медицинский журнал Новой Англии. 2009;361(12):1139–1151
- 6. Eikelboom J.W. et al. JACC. 2013;62(10):900–8/ Эйкельбум Дж. В. и др. « Журнал Американского колледжа кардиологии.2013;62(10):900–8.
У пожилых пациентов с ФП и высоким риском кровотечений можно ожидать высокие показатели безопасности на терапии препаратом Ксилтесс®
ROCKET AF
- Результаты представлены для общей популяции исследования ROCKET AF, медиана среднего возраста в которой составила 73 года. Согласно результатам субанализа у пациентов с ФП в возрасте 75 лет и старше в исследовании ROCKET AF частота кровотечений была сопоставимой на терапии ривароксабаном и варфарином. ФП — фибрилляция предсердий; ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал; СОР — снижение относительного риска; ВЧК — внутричерепное кровотечение.
- Patel M.R. et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891/ Патель М. Р. и др. Медицинский журнал Новой Англии. 2011;365(10):883-891.
REAFFIRM: только ривароксабан подтвердил снижение риска повторного инсульта и внутричерепных кровотечений у пациентов с ФП в сравнении с варфарином
Эффективность и безопасность ОАК во вторичной профилактике инсульта/СЭ у пациентов с ФП
- Результаты не предназначены для прямого сравнения между различными новыми ОАК, но позволяют сравнивать каждый из них с варфарином так, как это было в РКИ новых ОАК, что позволяет в большей степени оценить их воспроизводимость в реальной клинической практике.
- ОАК — пероральный антикоагулянт; ФП — фибрилляция предсердий; СЭ — системная эмболия; ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал; АВК — антагонисты витамина К; НОАК — новые пероральные антикоагулянты; РКИ — рандомизированные клинические исследования.
- Исследование REAFFIRM — ретроспективный анализ базы данных US Truven MarketScan в период с января 2012 по июнь 2015 с целью сравнения эффективности и безопасности ривароксабана, апиксабана и дабигатрана с варфарином во вторичной профилактике инсульта или системных эмболий у пациентов с ФП в реальной клинической практике. Первичной конечной точкой исследования была суммарная частота ишемического инсульта и внутричерепного кровотечения.
- Coleman C. et al, Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran and rivaroxaban versus warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: The REAFFIRM study. American College of Cardiology Conference 2017, Washington,DC, USA, 17–19 March 2017; poster 1190–106./Coleman C. и др. Эффективность и безопасность апиксабана, дабигатрана и ривароксабана в сравнении с варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой: исследование REFIRM. Конференция Американского колледжа кардиологов 2017, Вашингтон, округ Колумбия, США, 17-19 марта 2017 г.; постер 1190-106.
Приверженность терапии — ключевое условие обеспечения профиля эффективности ПОАК
Клинические исходы нарушения приверженности или прерывания терапии ПОАК у пациентов с ФП
При нарушении приверженности или прерывании терапии ПОАК пациент с ФП не защищен от инсульта
- * Объединенный ОР из трех исследований; # объединенный ОР из двух исследований. ПОАК — прямые оральные антикоагулянты; ФП — фибрилляция предсердий; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ОР — отношение рисков; ДИ — доверительный интервал.
- Ozaki A.F. et al. Circ CardiovascQual Outcomes 2020;13:e005969/Одзаки А.Ф. и др. ЖурналКровообращение: Качество сердечно-сосудистых заболеваний и исходы 2020;13:e005969
При приеме ривароксабана была продемонстрирована лучшая приверженность терапии у пожилых пациентов с ФП
Проспективное наблюдательное исследование среди пациентов с ФП/ТП в возрасте ≥ 75 лет (n = 451)
- Риск развития когнитивных нарушений возможно учитывать как дополнительный аспект комплексного лечения при назначении антикоагулянтной терапии пациентам с ФП, при первостепенной значимости профилактики инсульта/СЭ у больных с факторами риска инсульта после оценки польза/риск и противопоказаний к применению препарата у конкретного пациента.
- ПОАК — прямые пероральные антикоагулянты; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; СОР — снижение относительного риска.
- Туров А.Н. и соавт. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2020;16:10-18.
Выбор альтернативы — переход на ривароксабан
Решение перевести пациентку на ривароксабан обосновано следующими особенностями препарата:
- Предсказуемый антикоагулянтный эффект — не требует контроля МНО
- Низкий риск лекарственных и пищевых взаимодействий
- Сниженный риск внутричерепных кровотечений (доказано в исследованиях)
- Удобство приема (1 раз в сутки)
- Общая характеристика лекарственного препарата Ксилтесс® (ривароксабан), таблетки, покрытые пленочной оболочкой. РУ – ЛПNo (004676)-(РГ - RU) от 20.02.2024.
2000001572733 от 08.04.2025
Как снизить риски кровотечений у данной пациентки?
Вы ответили неправильно. Правильные ответы:
Терапия ПОАК в сниженной дозе не рекомендуется, кроме тех пациентов, которые соответствуют критериям для снижения дозы ПОАК, с целью предупреждения приема ПОАК в недостаточной дозировке и профилактики предотвращаемых тромбоэмболических событий.
- 1.Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий. Год утверждения:2020. IDКР382/1. Одобрено Научно-практическим. Советом Минздрава РФ.
- 2.Консенсус экспертов «Российского научного медицинского общества терапевтов», «Научного общества гастроэнтерологов России», «Национального общества профилактической кардиологии» по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих оральные антикоагулянты.
2000001572733 от 08.04.2025
Клинические рекомендации подчеркивают важность назначения ПОАК в корректной дозировке без добавления антиагреганта1
Рекомендации ESC 2024 «Фибрилляция предсердий»
- ФП — фибрилляция предсердий; АВК — антагонисты витамина К; ПОАК — прямой оральный антикоагулянт; МНО — международное нормализованное отношение.
- Van Gelder I.C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176./Ван Гелдер И.С. и др. «Рекомендации ESC 2024 года по лечению фибрилляции предсердий, разработанные в сотрудничестве с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS)». Европейский кардиологический журнал 2024 Aug 30:ehae176.
Использование низких доз прямых оральных антикоагулянтов
- Дабигатрана этексилат 110 мг × 2 р/д в случае возраста пациента ≥ 80 лет, сопутствующего приема верапамила, повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина < 50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона или хинидина.
- Ривароксабан 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15–49 мл/мин.
- Апиксабан 2,5 мг × 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2 или более из следующих признаков: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг или величина креатинина крови ≥ 133 мкмоль/л.
- Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий. Год утверждения:2020. IDКР382/1. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
«Высокий риск желудочно-кишечного кровотечения»
Единого понятия нет.
Часто под таковым понимается наличие у пациента:
- язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе
- хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов
- минимум 2 из следующих признаков:
- возраст ≥ 65 лет,
- диспепсия,
- желудочно-пищеводный рефлюкс,
- инфицирование Helicobacter pylori,
- хроническое употребление алкоголя
В качестве гастропротективной медикаментозной терапии эксперты рекомендуют назначение ИПП в сочетании с ребамипидом как минимум в течение 3 месяцев.
Затем ИПП могут с течением времени переводиться в режим поддерживающей дозы и далее по требованию.
При этом подчеркивается необходимость назначения ребамипида на всем протяжении приема ПОАК-терапии.
Консенсус экспертов «Российского научного медицинского общества терапевтов», «Научного общества гастроэнтерологов России», «Национального общества профилактической кардиологии» по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих оральные антикоагулянты.
Коррекция терапии
Таким образом, в ходе консультации пациентке было рекомендовано:
- Антикоагулянтная терапия: варфарин заменить на ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз в сутки.
- Антигипертензивная терапия: продолжение приема телмисартана 80 мг и индапамида 2,5 мг;
- метформин 1000 мг/сут — продолжить без изменений.
- Гастроэнтеропротективная терапия: ребамипид 100 мг × 3 р/сут + пантопразол 20 мг 2 р/сут (через 14 дней переход на прием пантопразола 20 мг 1 раз в сутки).
- Гиполипидемическая терапия: розувастатин 10 мг 1 р/сут утром с титрацией дозы при необходимости для достижения целевого уровня ХС ЛПНП.
Значение данного клинического случая
Данный клинический случай демонстрирует сложную дилемму антикоагулянтной терапии у пациентки с фибрилляцией предсердий и высоким риском как тромбоэмболических осложнений, так и кровотечений.
- Проблема нестабильного МНО на варфарине
У пациентки непредсказуемый антикоагулянтный эффект (МНО колеблется от 1,5 до 4,2), что повышает риск тромбозов при низком МНО и увеличивает вероятность кровотечений при высоком МНО. Это особенно опасно при язвенной болезни в анамнезе (риск желудочно-кишечного кровотечения). - Важность гастропротекции
У пациентки язвенная болезнь в анамнезе, что требует сопутствующего приема гастропротективной терапии и регулярного мониторинга ЖКТ-симптомов.
- * Данные истории болезни пациента, описанного в настоящем материале, являются гипотетическими.
- Настоящий материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников.
2000001572733 от 08.04.2025
Пациентам, которым не удается поддерживать адекватное время в терапевтическом диапазоне на фоне АВК (< 70% времени в терапевтическом диапазоне), рекомендуется переход на ПОАК для предотвращения тромбоэмболии и внутричерепного кровоизлияния.