Клинический случай
Стратегия антикоагулянтной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациента с онкопатологией
Женщина В., 50 лет
На приеме у врача-терапевта.
Консультируется на предмет наличия противопоказаний для проведения химиолучевой терапии по поводу рака молочной железы.
Жалобы:
На момент осмотра не предъявляет.
Жалоб на одышку, боли ангинозного характера не предъявляет. Постоянно сопутствующую терапию не принимает.
Диагноз:
Основной диагноз: С50.8 Рак правой молочной железы cT2NоMо, IIA стадия (инфильтративный протоковый, G3, люминальный тип В, HER2/neu-негативный подтип). В процессе неоадъювантной полихимиотерапии (4 курс).
Анамнез:
- Перенесенные и сопутствующие заболевания:
инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, венерические заболевания, туберкулез — отрицает. - Особый эпидемиологический анамнез:
в октябре текущего года, по словам пациентки, развился тромбофлебит на фоне установленного внутривенного катетера. - Вредные привычки:
курение в течение 20 лет по 1 пачке в день. - Аллергологический анамнез:
не отягощен.
Онкоконсилиум:
Учитывая биологию опухоли (высокий Ki-67 — 90%, высокую степень злокачественности, стадию заболевания), на первом этапе показано проведение неоадъювантной полихимиотерапии в дозоуплотненном режиме по схеме: dd4AC+12P: доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 2 нед., 4 цикла с первичной профилактикой Г-КСФ (филграстим 5 мкг/кг) через 24–72 часа после окончания введения химиопрепаратов и до восстановления нормального количества нейтрофилов, затем паклитаксел 80 мг/м2 в/в кап. еженедельно 12 введений.
Данные объективного осмотра
- Общее состояние пациентки удовлетворительное.
- Температура тела 36,4 °С.
- Рост — 160 см, вес — 92 кг.
- Индекс массы тела — 35,9 кг/м² (ожирение II степени).
- Кожные покровы:
- Физиологической окраски, без высыпаний и видимых патологических изменений.
- Периферических отеков не выявлено.
- Локальный статус:
- Молочные железы крупные, развиты правильно, в в/н квадранте правой молочной железы пальпируется образование до 3 см, практически неподвижное.
- Аксиллярные л/у с обеих сторон не пальпируются.
- Органы дыхания:
- Перкуторно над легочными полями — ясный легочный звук.
- Аускультативно — дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, побочные дыхательные шумы отсутствуют.
- Частота дыхательных движений — 16 в минуту.
- Сердечно-сосудистая система:
- ЧСС — 76 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
- Артериальное давление — 120/75 мм рт. ст.
- Органы брюшной полости:
- Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
- Печень не увеличена, край пальпируется по краю реберной дуги.
- Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон (патологии почек не выявлено).
Лабораторные данные
- Клинический анализ крови:
- Тромбоциты: 386 × 10⁹/л (норма: 150–400 × 10⁹/л)
- Лейкоциты: 12 × 10⁹/л (норма: 4–9 × 10⁹/л) ⚠️ Повышено
- Гемоглобин (Hb): 124 г/л (норма: ♂ 130–160 г/л, ♀ 120–140 г/л)
- Биохимический анализ крови:
- Холестерин общий: 4,9 ммоль/л (норма: < 5,2 ммоль/л)
- АЛТ (аланинаминотрансфераза): 50,3 Ед/л (норма: ♂ до 41 Ед/л, ♀ до 31 Ед/л) ⚠️ Повышено
- Креатинин: 87 мкмоль/л, СКФ 87 мл/мин/1,73м2, клиренс креатинина 141 мл/мин
- Общий анализ мочи:
- без отклонений
- Коагулограмма:
- Фибриноген: 5,3 г/л (норма: 2–4 г/л) ⚠️ Повышено
- D-димер: 0,4 мкг/мл (норма: < 0,5 мкг/мл)
Результаты инструментальных методов исследования
- УЗДС вен нижних конечностей:
- Признаки тромбоза глубоких и поверхностных вен не выявлены.
- Кровоток компетентный, просвет сосудов свободный, признаки венозной недостаточности отсутствуют.
- МСКТ органов грудной клетки:
- Признаки свежих очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлены.
- Легочная ткань воздушна, рисунок не изменен.
- Плевральные полости свободны.
- Средостение не смещено, лимфатические узлы не увеличены.
- Костно-деструктивных изменений не обнаружено.
- ЭКГ:
- ЧСС 67 в мин. Ритм синусовый.
- Нормальное положение ЭОС.
- Изменения миокарда верхушки, переднебоковой стенки левого желудочка более выражены.
- Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
- Признаки гипертрофии левого желудочка.
- Эхокардиография:
- Умеренно выраженная асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка.
- Регургитация: митральная (незначительная), трикуспидальная (незначительная).
- Фракция выброса левого желудочка 60%.
Онкологические больные, находящиеся на интенсивной химиотерапии, подвергаются высокому риску развития ВТЭО.
Злокачественные опухоли приводят к повышению риска тромбоза в 4,1 раза, в то время как на фоне химиотерапии он увеличивается в 6,5 раза.
- Новая таргетная терапия, которая проводится самостоятельно или в комбинации с традиционной химиотерапией, не уменьшает риск развития ВТЭО.
- Использование антикоагулянтной терапии для медикаментозной профилактики ВТЭО затруднено, потому что у пациентов с онкологическими заболеваниями почти в 6 раз выше риск развития кровотечений по сравнению с основной популяцией.
- Сомонова О.В., Антух Э.А., Долгушин Б.И., Елизарова А.Л., Сакаева Д.Д., Сельчук В.Ю. и соавт. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).47
Шкала риска Хорана (Khorana) для оценки риска венозной тромбоэмболии у онкологических больных, получающих химиотерапию
- Сомонова О.В., Антух Э.А., Долгушин Б.И., Елизарова А.Л., Сакаева Д.Д., Сельчук В.Ю. и соавт. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).47
- * Данные истории болезни пациента, описанного в настоящем материале, являются гипотетическими.
- Настоящий материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников.
2000001590294 от 09.06.25
Нуждается ли данная пациентка в назначении антитромботической терапии?
Вы ответили неправильно. Правильный ответ:
2000001590294 от 09.06.25
Оценка риска ВТЭО
Пациентам с высоким риском ВТЭО следует рассмотреть тромбопрофилактику с помощью апиксабана, ривароксабана или НМГ при отсутствии высокого риска кровотечения и межлекарственных взаимодействий.
Факторы высокого риска ВТЭО:
- оценка риска по шкале A.A. Khorana (≥ 3 балла) до начала нового курса химиотерапии;
- длительная иммобилизация, клинически значимая активная инфекция;
- компрессия опухолью крупных вен;
- герминогенная опухоль яичка с метастазами в забрюшинные лимфоузлы размерами свыше 5 см;
- местнораспространенный или метастатический рак поджелудочной железы;
- злокачественные опухоли головного мозга;
- высокий уровень D-димера [2, 9–12, 16, 17].
- Клинические рекомендации. Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Год утверждения: 2021.
Риск кровотечений
Риск кровотечения Шкала HAS-BLED
- Балл по шкале HAS-BLED ≥ 3 указывает на высокий риск
- Требуется осторожность и тщательное наблюдение за пациентом после назначения антикоагулянтной терапии
- Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012. 33:2719-2747.
Доза антикоагулянта
Доза антикоагулянта подбирается индивидуально в зависимости от массы тела, дополнительных факторов риска.
При наличии дополнительных факторов риска фармакологическую тромбопрофилактику целесообразно продолжать в течение 30 дней и более.
Необходимо учитывать риск развития кровотечения. При массе тела < 50 кг и высоком риске кровотечения следует применять надропарин кальция в дозе 2850 МЕ анти-Xа активности, далтепарин натрия — в дозе 2500 МЕ анти-Xа активности, эноксапарин натрия — в дозе 2000 МЕ или 3000 МЕ анти-Xа активности, апиксабан — в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки, ривароксабан — в дозе 10 мг в сутки.
- Клинические рекомендации. Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Год утверждения: 2021.
Перечень антикоагулянтов, рекомендуемых в процессе противоопухолевой лекарственной терапии с целью первичной профилактики ВТЭО
- Сомонова О.В., Антух Э.А., Долгушин Б.И., Елизарова А.Л., Сакаева Д.Д., Сельчук В.Ю. и соавт. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).47
2000001590294 от 09.06.25
Какой антикоагулянт наиболее предпочтителен у данной пациентки?
Вы ответили неправильно. Правильный ответ:
Почему ривароксабан?
Ривароксабан 10 мг/сут — препарат выбора для тромбопрофилактики у данной пациентки, так как:
- Удобен для пациента (пероральный прием 1 раз день)
- Исследования показывают, что при приеме ривароксабана наблюдается лучшая приверженность терапии [1]
- Эффективен при высоком риске ВТЭО (рак + химиотерапия + тромбофилия) [2]
- Туров А.Н., Панфилов С.В., Чиглинцева О.В. Эффективность, безопасность и приверженность при использовании новых антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий старше 75 лет. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2020;16(1):10-18. DOI:10.20996/1819-6446-2020-02-07
- Khorana A.A., Soff G.A., Kakkar A.K. et al. CASSINI Investigators. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 21;380(8):720-728. doi: 10.1056/NEJMoa1814630. PMID: 30786186.
2000001590294 от 09.06.25
Ривароксабан не уступал далтепарину в профилактике рецидивов ВТЭ
Является ли ривароксабан таким же эффективным и безопасным средством для лечения венозной тромбоэмболии, ассоциированной с раком (CASTA-DIVA), как далтепарин?
Дизайн исследования
Рандомизированное открытое исследование с участием 158 онкологических больных с ТГВ или ТЭЛА
ривароксабан
(n=74)
VS
далтепарин
(n=84)
Результат:
Совокупная частота рецидива ВТЭ и усугубления обструкции через 3 месяца
Несмотря на то, что количество пациентов было недостаточным для достижения заранее определенных критериев «не меньшая эффективность», исследование добавляет доказательства в пользу использования пероральных антикоагулянтов как эффективного метода лечения в данной ситуации.
Результаты
Недостаточно данных для достижения основного результата по критерию «не меньшая эффективность», однако полученные результаты согласуются с результатами других исследований.
- * Первичным исходом была кумулятивная частота рецидива ВТЭ, комбинации симптоматического или случайного ТГВ или ТЭЛА, и ухудшение легочной сосудистой или венозной обструкции через 3 месяца.
- ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ — венозная тромбоэмболия.
- Planquette B, et al: CHEST March 2022 | @journal_CHEST | https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.09.037
Copyright © 2022 American College of Chest Physicians
Рекомендации:
Учитывая высокий уровень тромбоцитов, фибриногена, лейкоцитов, высокий уровень риска ТЭО по шкале Khorana, а также наличие в анамнезе эпизода тромбофлебита, с профилактической целью пациентке рекомендована антикоагулянтная терапия ривароксабаном 10 мг 1 раз день длительно, на протяжении всего курса химиотерапии.
2000001590294 от 09.06.25
Пациентам с высоким риском ВТЭО (в данном случае оценка риска по шкале A.A. Khorana (≥ 3 балла) до начала нового курса химиотерапии) следует рассмотреть тромбопрофилактику с помощью апиксабана, ривароксабана или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при отсутствии высокого риска кровотечения и межлекарственных взаимодействий.